在月中，有時候會看到一些小寶貝，在做過髖關節超音波（hip echo）之後，被告知：「髖關節比較鬆，需要包兩層尿布。」
聽了幾次之後，讓我不禁想認真找一下：包兩層尿布，真的有用嗎？
不過在回答這個問題以前，可能要先回頭看一下：我們做 hip echo 的時候，到底在看什麼？
小嬰兒的股骨頭大部分還是軟骨，因此 DDH（developmental dysplasia of the hip）的早期影像評估主要使用超音波。臨床上常用的是 Graf method：在髖關節外側取得標準的 coronal plane，確認 ilium、bony rim、lower limb of the ilium、acetabular labrum 等重要 landmarks，再畫出基準線進行角度測量。
其中最常看到的一個數字，就是 α angle。（圖一）
圖一： Graf method 的實際髖關節超音波與 α／β angle 測量。Source: Kilsdonk I, et al. J Ultrason. 2021;21–e153. CC BY-NC-ND 4.0.
但小嬰兒的髖臼本來就還在成熟，因此並不能簡單把「60°以上」當成正常、「59°以下」當成異常。
在 Graf classification 中，α angle ≥60° 的 hip 屬於 Type I，也就是 mature／normal hip；而 3 個月以前、α angle 落在 50–59° 的 hip 則會被歸類為 Type IIa。這類 hip 很多只是生理性的未成熟，因此本身並不足以決定後續處置。
而在後續的 Graf-based literature 中，Type IIa 又進一步依照 週齡與 α angle 的成熟速度，區分為 IIa(+) 與 IIa(−)。這個細分通常從出生後 6 週開始才有意義。
概念其實很直觀：同樣都是 α angle 50–59°，要看它是否符合這個週齡應有的 maturation。後續文獻常用的 minimum maturation line，大約是出生時 50°、6 週 55°、12 週 60°。
因此，同樣是一個 α angle 54°，出現在 4 週大的寶寶和 9 週大的寶寶，代表的意義並不相同。
如果出生後 6 週之後，α angle 已達到該週齡預期的成熟程度，就歸類為 IIa(+)，也就是 physiologically immature hip。意思是髖關節目前還沒有完全成熟，但成熟速度仍在預期範圍內。
反過來，如果 α angle 落後於該週齡應有的成熟進度，則稱為 IIa(−)，也就是 maturational deficit。
而這個區分不只是名稱不同，natural history 也確實有差。
Bilgili 等人追蹤 88 個 Graf IIa hips，在 3 個月時，IIa(+) 有 52/54（96%）已成熟為 Graf type I；IIa(−) 則只有 17/34（50%）成熟為 type I。
換句話說：
IIa(+)：約 96% 後續成熟為 Type I
IIa(−)：約 50% 後續成熟為 Type I
當然，這並不代表所有 IIa(−) 都一定需要立即治療，也不能把這組數字直接當成 universal guideline。AAP、AAOS 對 clinically stable、只有輕微 sonographic immaturity 的 hip，整體上仍較強調 observation、serial examination / imaging 與適當轉介；不同中心對追蹤時點與何時開始 brace，也沒有完全一致的做法。
所以，當我們看到一張 hip echo 報告寫著「Graf IIa」，真正重要的問題可能不是：「要不要多包一層尿布？」
而是：
寶寶現在幾週大？α angle 是多少？這個 hip 的成熟進度如何？臨床上穩不穩定？
至於回到一開始的問題——兩層尿布到底有沒有用？
這就留到下一篇，再來看看目前真正有什麼 evidence。
References
- Graf R. Classification of hip joint dysplasia by means of sonography. Arch Orthop Trauma Surg. 1984;102:248–255.
- Ömeroğlu H, Çaylak R, İnan U, Köse N. Ultrasonographic Graf type IIa hip needs more consideration in newborn girls. J Child Orthop. 2013;7:95–98.
- Bilgili F, Sağlam Y, Göksan SB, Hürmeydan ÖM, Birişik F, Demirel M. Treatment of Graf Type IIa Hip Dysplasia: A Cut-off Value for Decision Making. Balkan Med J. 2018;35:427–430.
- Kilsdonk I, Witbreuk M, Van Der Woude HJ. Ultrasound of the neonatal hip as a screening tool for developmental dysplasia of the hip: how to screen and differences in screening programs between European countries. J Ultrason. 2021;21–e153.
- American Academy of Pediatrics. Evaluation and Referral for Developmental Dysplasia of the Hip in Infants. Pediatrics. 2016;138.
- American Academy of Orthopaedic Surgeons. Detection and Nonoperative Management of Pediatric Developmental Dysplasia of the Hip in Infants up to Six Months of Age. Clinical Practice Guideline.